Die Versorgungsmedizin Verordnung vom 10.12.2008 ist fortgeschrieben worden durch

Erste Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung
vom 1. März 2010 (BGBl. 2010, 249)

Auf Grund des § 30 Absatz 17 des Bundesversorgungsgesetzes, der durch Artikel 1 Nummer 32 Buchstabe i des Gesetzes vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904) eingefügt worden ist, verordnet das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Verteidigung:

Artikel 1

Änderung der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung

amtliche Begründung:

Die in der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung festgelegten "Versorgungsmedizinischen Grundsätze" sind auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft fortzuentwickeln. Dabei sind die Grundsätze der evidenzbasierten Medizin anzuwenden. Der Ärztliche Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin hat eine Anpassung der Anlage an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und der versorgungsmedizinischen Erfordernisse empfohlen.
Mit zusätzlichen Kosten ist nicht zu rechnen, da es sich um redaktionelle Änderungen sowie um Anpassungen an die gültige medizinische Terminologie und den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft handelt. Die Beurteilungsmaßstäbe werden nicht wesentlich verändert.

Die Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412) wird wie folgt geändert:

1. In Teil A Nummer 5 Buchstabe d Doppelbuchstabe dd werden nach dem Wort "Kindern" die Wörter "und Jugendlichen" eingefügt.

amtliche Begründung:

Die Änderung dient der Klarstellung. In der gutachtlichen Praxis wurde ein Widerspruch darin gesehen, dass Hilflosigkeit bis zum Abschluss der speziellen Schulausbildung für Sehbehinderte nur bei sehbehinderten Kindern angenommen werden soll, obwohl heute diese Schulausbildung regelhaft in das Jugendalter hineinreicht. Der neue Wortlaut macht deutlich, dass Hilflosigkeit stets bis zum Abschluss der speziellen Schulausbildung anzunehmen ist, auch wenn die Schulausbildung erst im Jugendalter abgeschlossen wird.

2. Teil B wird wie folgt geändert:

a) Nummer 3.8 wird wie folgt gefasst:

"3.8 Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Der schädliche Gebrauch psychotroper Substanzen ohne körperliche oder psychische Schädigung bedingt keinen Grad der Schädigungsfolgen. Die Abhängigkeit von Koffein oder Tabak sowie von Koffein und Tabak bedingt für sich allein in der Regel keine Teilhabebeeinträchtigung.

Abhängigkeit von psychotropen Substanzen liegt vor, wenn als Folge des chronischen Substanzkonsums mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:

- starker Wunsch (Drang), die Substanz zu konsumieren,
- verminderte Kontrollfähigkeit (Kontrollverlust) den Konsum betreffend,
- Vernachlässigung anderer sozialer Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums,
- fortgesetzter Substanzkonsum trotz des Nachweises schädlicher Folgen,
- Toleranzentwicklung,
- körperliche Entzugssymptome nach Beenden des Substanzkonsums.

Es gelten folgende GdS-Werte:

Bei schädlichem Gebrauch von psychotropen Substanzen mit leichteren psychischen Störungen beträgt der GdS 0-20.

Bei Abhängigkeit:
- mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 30-40,
- mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 50-70,
- mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 80-100.

Ist im Fall einer Abhängigkeit, die zuvor mit einem GdS von mindestens 50 zu bewerten war, Abstinenz erreicht, muss eine Heilungsbewährung von zwei Jahren ab dem Zeitpunkt des Beginns der Abstinenz abgewartet werden. Während dieser Zeit ist ein GdS von 30 anzunehmen, es sei denn, die bleibenden psychischen oder hirnorganischen Störungen rechtfertigen einen höheren GdS. Weitere Organschäden sind unter Beachtung von Teil A Nummer 2 Buchstabe e der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu bewerten.

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle sind nach Teil B Nummer 3.7 zu bewerten."

amtliche Begründung:

Der bisherige Wortlaut entsprach dem Wortlaut der "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)" von 1996. Mit der vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin am 4. November 2009 verabschiedeten Neufassung wird der Wortlaut an die derzeitige medizinischwissenschaftliche Nomenklatur angepasst, die sich aus der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD 10) ergibt. Der dort vorgegebene Bezug zwischen Abhängigkeit und psychotropen Substanzen wird übernommen. Die Abhängigkeit von Koffein oder Tabak sowie von Koffein und Tabak bedingt allein in der Regel keine Teilhabebeeinträchtigung, da in der Regel weder ein Rauschzustand noch andauernde psychische Funktionsbeeinträchtigungen auftreten. Zur Klarstellung der Definition von Abhängigkeitssyndromen werden zusätzlich Diagnosekriterien für die Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (in Anlehnung an die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)) aufgenommen. Die Aufnahme der Kriterien entspricht dem Wunsch der Länder nach klaren diagnostischen Vorgaben. Die GdS-Tabelle wird in Anlehnung an die Beurteilung anderer psychischer und Verhaltensstörungen modifiziert. Eine Änderung der Beurteilungsmaßstäbe beinhaltet dies nicht. Die Ergänzungen sind Grundlage für eine sachgerechte, einwandfreie und bei gleichen Sachverhalten einheitliche Bewertung derartiger Gesundheitsstörungen.

Nach dem bisherigen Wortlaut war der GdS bei nachgewiesener Abhängigkeit mit Kontrollverlust und erheblicher Einschränkung der Willensfreiheit nicht niedriger als mit 50 zu bewerten. Zusätzlich war bei Abstinenz nach nachgewiesener Abhängigkeit eine Heilungsbewährung zu berücksichtigen. Der Begriff "nachgewiesene Abhängigkeit" kommt nun nicht mehr vor. Zur Klarstellung erfolgt der Hinweis "zuvor mit einem GdS von mindestens 50".

b) In Nummer 10.2.2 werden die Wörter "nach Entfernung eines malignen Darmtumors im Frühstadium" durch die Wörter "nach Entfernung eines malignen Darmtumors im Stadium (T1 bis T2) N0 M0" ersetzt.

amtliche Begründung:

Das Wort "Frühstadium" im Satz "nach Entfernung eines malignen Darmtumors im Frühstadium oder von lokalisierten Darmkarzinoiden" hat in der Begutachtung zu Missverständnissen geführt. Um eine exakte, einheitliche und reproduzierbare Begutachtung zu gewährleisten, wurde es - gemäß der von der Union internationale contre le cancer (U-ICC) eingeführten international anerkannten TNM-Klassifikation - durch den Begriff "Stadium (T1 bis T2) N0 M0" ersetzt, ohne die Beurteilungsmaßstäbe zu verändern.

c) In Nummer 12.1.4 werden die Wörter "mit Entfernung der Niere" und die Wörter "einschließlich Niere und Harnleiter" gestrichen.

amtliche Begründung:

Lange Zeit war die radikale Nephrektomie (vollständige Entfernung einer Niere) Standardtherapie des operablen malignen Nierentumors. Seit Jahren steigt der Anteil der Nierenteilresektionen (Nierenteilentfernungen) wegen dieser Erkrankung kontinuierlich an. Gemäß den neuen Leitlinien der European Association of Urologists (EAU) gilt die Nierenteilresektion bei organbegrenzten malignen Tumoren mit einem Durchmesser von unter 4 cm und gesunder kontralateraler Niere inzwischen als Standardtherapie. Selbst bei großen Tumoren mit einem Durchmesser von über 7 cm stieg die Teilresektionsrate nach einer Analyse des US-amerikanischen Krebsregisters von 4,6 % im Jahre 1988 auf 17,6 % im Jahre 2001 deutlich an. Dies führte nicht zu einer Veränderung der Prognose (vgl. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(8) 117-22). Mit der Streichung der Wörter "mit Entfernung der Niere" und "einschließlich Niere und Harnwege" wird der Wortlaut dem geltenden Stand der medizinischen Wissenschaft angeglichen, ohne die Beurteilungsmaßstäbe wesentlich zu verändern.

d) In Nummer 18.4 werden die Wörter "Die Fibromyalgie und ähnliche Somatisierungs-Syndrome (zum Beispiel CFS/MCS)" durch die Wörter "Die Fibromyalgie, das Chronische Fatigue Syndrom (CFS), die Multiple Chemical Sensitivity (MCS) und ähnliche Syndrome" ersetzt.

amtliche Begründung:

Fibromyalgie wird nach ICD 10 dem rheumatischen Formenkreis zugeordnet. Der bisherige Wortlaut zählte die Fibromyalgie pauschal zu den somatoformen Störungen. Dies ist von Betroffenenverbänden kritisiert worden.

3. Teil C wird wie folgt geändert:

a) In Nummer 13 Buchstabe f wird das Wort "Querschnittsgelähmten" durch das Wort "Querschnittgelähmten" ersetzt.

b) In Nummer 13 Buchstabe k werden die Wörter "Absatz 2" durch die Wörter "Buchstabe b" und die Wörter "Absätzen 6 oder 7" durch die Wörter "Buchstabe f oder g" ersetzt.

4. Teil D wird wie folgt geändert:

a) In Nummer 1 Buchstabe e werden nach dem Wort "Anfallshäufigkeit" die Wörter "mit einem GdS von wenigstens 70" eingefügt.

amtliche Begründung:

Nach Teil D Nummer 1 Buchstabe e liegt bei zerebralen Anfallsleiden eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr vor, wenn die Anfälle mit mittlerer Häufigkeit und überwiegend am Tag auftreten. Dies bedingt bei richtiger Anwendung von Teil B Nummer 3.1 unter Berücksichtigung der tageszeitlichen Verteilung der Anfälle einen Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 70. Die Textänderung dient der Klarstellung.

b) In Nummer 2 Buchstabe c wird das Wort "Querschnittsgelähmten" durch das Wort "Querschnittgelähmten" ersetzt.

c) In Nummer 3 Buchstabe b wird das Wort "Querschnittsgelähmte" durch das Wort "Querschnittgelähmte" ersetzt.

Anmerkung:

Bei dem Rest handelt sich um redaktionelle Berichtigungen; wobei statt in 3 a), 4. b) und c) wohl an erster Stelle statt "Querschnittsgelähmten" "Querschnittgelähmten" stehen soll.

Artikel 2

Diese Verordnung tritt am Tag der Verkündung in Kraft.

Der Bundesrat hat zugestimmt.

Berlin, den 1. März 2010

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Zweite Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung
vom 14. Juli 2010 (BGBl. 2010, 928)

Auf Grund des § 30 Absatz 17 des Bundesversorgungsgesetzes, der durch Artikel 1 Nummer 32 Buchstabe i des Gesetzes vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904) eingefügt worden ist, verordnet das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Verteidigung:

Artikel 1

 Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung

Die Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412), die durch die Verordnung vom 1. März 2010 (BGBl. I S. 249) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:

1. In Teil A Nummer 5 Buchstabe d Doppelbuchstabe jj werden die Wörter "bei fortbestehender instabiler Stoffwechsellage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres" gestrichen.

amtliche Begründung:

Die bisherige Fassung sieht Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus bis zum Alter von 16 Jahren als gegeben an. Dieser Beurteilungsmaßstab bleibt unverändert. Darüber hinaus handelt es sich stets um eine Einzelfallentscheidung. Ein ausdrücklicher Hinweis hierauf die Altersgruppe von 16 bis 18 Jahren betreffend ist entbehrlich.

2. In Teil B wird Nummer 15.1 wie folgt gefasst:
   
   "15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
   
   Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regelhaft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in der Lebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durch den Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die die Feststellung eines GdS rechtfertigt. Der GdS beträgt 0.
   
   Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapieaufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 20.
   
   Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis 40.
   
   Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen (beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50.
   
   
   Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen können jeweils höhere GdS-Werte bedingen.

amtliche Begründung:

Das Bundessozialgericht hat wiederholt, zuletzt am 23.04.2009 (Az: B 9 SB 3/08 R), gerügt, dass im Abschnitt Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) in den bis Ende 2008 gültigen "Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht" und der seit dem 01.01.2009 geltenden Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) die Auswirkungen des Therapieaufwands bei Diabetes mellitus auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft bei der Feststellung des Grads der Behinderung nicht ausreichend berücksichtigt würden. Die neue Fassung von Teil B Nummer 15.1, Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Anlage zu § 2 der VersMedV) wurde unter Beachtung der Vorgaben des Bundessozialgerichts auf der Basis des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin von einer Arbeitsgruppe ausgewiesener Experten vorgeschlagen und vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin in seiner Sitzung am 4. November 2009 beschlossen.

Der Beirat stellte ausdrücklich fest, dass eine gesunde Lebensführung - auch wenn sie zeitaufwändig realisiert wird - zu keiner Beeinträchtigung der Teilhabe in der Gesellschaft führt. Durch die Formulierung "außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage" wird dem Umstand Rechnung getragen, dass Teilhabebeeinträchtigungen sowohl durch schwere hyperglykämische Stoffwechselentgleisungen als auch durch Hypoglykämien, die jeweils der dokumentierten invasiven Fremdhilfe bedürfen, hervorgerufen werden können. Die neue Bewertung berücksichtigt, dass die Art der Stoffwechseldysregulation und die Hypoglykämieneigung den Therapieaufwand und somit die Teilhabebeeinträchtigung bedingt. Der Therapieaufwand, insbesondere die ständige notwendige Anpassung der Insulindosis, muss dokumentiert sein, um die Teilhabebeeinträchtigung und somit den GdS beurteilen zu können. Einschnitte in der Lebensführung zeigen sich z. B. bei der Planung des Tagesablaufs, der Gestaltung der Freizeit, der Zubereitung der Mahlzeiten, der Berufsausübung und der Mobilität.

Artikel 2

Inkrafttreten

Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft.

Der Bundesrat hat zugestimmt.

Berlin, den 14. Juli 2010

Die Bundesministerin für Arbeit und Soziales
Ursula von der Leyen 

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Dritte Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung
vom 17. Dezember 2010 (BGBl. 2010, 2124)

Auf Grund des § 30 Absatz 17 des Bundesversorgungsgesetzes, der durch Artikel 1 Nummer 32 Buchstabe i des Gesetzes vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904) eingefügt worden ist, verordnet das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Verteidigung:

Artikel 1

Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung

Die Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412), die zuletzt durch die Verordnung vom 14. Juli 2010 (BGBl. I S. 928) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:

1. Teil A Nummer 5 Buchstabe d wird wie folgt geändert:
   
   a) Doppelbuchstabe bb wird wie folgt gefasst:

"bb) Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen, die für sich allein einen GdS von mindestens 50 bedingen, und bei anderen gleich schweren, im Kindesalter beginnenden Verhaltens- und emotionalen Störungen mit lang andauernden erheblichen Einordnungsschwierigkeiten ist regelhaft Hilflosigkeit bis zum 18. Lebensjahr anzunehmen."

amtliche Begründung:

Der Wortlaut wird an die derzeitige medizinisch-wissenschaftliche Nomenklatur angepasst, die sich aus der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD 10) in der deutschen Fassung (ICD-10-GM Version 2010) ergibt. Der erheblichen Varianz der Ausprägung dieser besonderen im Kindesalter beginnenden psychischen Störungen wird mit der Angabe eines Mindest-GdS Rechnung getragen. Aufgrund der neuronalen Veränderungen in Pubertät und Adoleszenz besteht in diesen Lebensphasen häufig eine hohe Krankheitsausprägung.

b) In Doppelbuchstabe dd werden die Wörter "Beendigung der speziellen Schulausbildung für Sehbehinderte" durch die Wörter "Vollendung des 18. Lebensjahres" ersetzt.

amtliche Begründung:

Der in der VersMedV verwendete Begriff "spezielle Schulausbildung für Sehbehinderte" ist nicht einheitlich definiert. Die Integration in die Regelschule ist mittlerweile häufig. Hilflosigkeit ist weder an eine spezielle noch an die Schulausbildung überhaupt gebunden. Daher ist es sinnvoll, Hilflosigkeit bei Sehbehinderung an das Lebensalter, und zwar die Vollendung des 18. Lebensjahres, zu binden. Mit dieser Formulierung sind auch Jugendliche eingeschlossen, die sich in einer beruflichen Ausbildung befinden.

2. Teil B wird wie folgt geändert:

a) In Nummer 3.5 werden die Wörter

"Autistische Syndrome

leichte Formen (z. B. Typ Asperger)            50 - 80

sonst                                                       100"

durch die Wörter

"Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchtigung vor. Eine pauschale Festsetzung des GdS nach einem bestimmten Lebensalter ist nicht möglich.

Tief greifende Entwicklungsstörungen (insbesondere frühkindlicher Autismus, atypischer Autismus, Asperger-Syndrom)

Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen

- ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 10 - 20,

- mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 30 - 40,

- mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 50 - 70,

- mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS 80 - 100.

Die Kriterien der Definitionen der ICD-10-GM Version 2010 müssen erfüllt sein.

Soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integrationsfähigkeit in Lebensbereiche (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben, häusliches Leben) nicht ohne besondere Förderung oder Unterstützung (zum Beispiel durch Eingliederungshilfe) gegeben ist oder wenn die Betroffenen einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedürfen. Mittlere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Unterstützung (zum Beispiel einen Integrationshelfer als Eingliederungshilfe) möglich ist. Schwere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Unterstützung nicht möglich ist."

ersetzt.

amtliche Begründung:

Der Wortlaut wird an die derzeitige medizinisch-wissenschaftliche Nomenklatur angepasst, die sich aus der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD 10) in der deutschen Fassung (ICD-10-GM Version 2010) ergibt. Es handelt sich um angeborene Störungen. Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchtigung vor. Es besteht eine große Varianz der Ausprägung. Eine wissenschaftlich anerkannte, allgemein verbindliche Übereinkunft über die Definition von Schweregraden bei tief greifenden Entwicklungsstörungen besteht derzeit nicht. Das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung wird bei diesen Störungen insbesondere durch eine mangelnde Integrationsfähigkeit der Betroffenen und der daraus resultierenden sozialen Anpassungsschwierigkeiten bestimmt. Die GdS-Einstufung erfolgt in Anlehnung an die Beurteilung anderer psychischer und Verhaltensstörungen. Die Ergänzungen sind Grundlage für eine sachgerechte, einwandfreie und bei gleichen Sachverhalten einheitliche Bewertung der Teilhabebeeinträchtigung bei diesen Gesundheitsstörungen.

b) Nummer 4 wird wie folgt geändert:

aa) Der zweite Absatz wird wie folgt gefasst:

"Die Sehschärfe ist grundsätzlich entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) nach DIN 58220 zu bestimmen; Abweichungen hiervon sind nur in Ausnahmefällen zulässig (zum Beispiel bei Bettlägerigkeit oder Kleinkindern). Die übrigen Partialfunktionen des Sehvermögens sind nur mit Geräten oder Methoden zu prüfen, die den Empfehlungen der DOG entsprechend eine gutachtenrelevante einwandfreie Beurteilung erlauben."

amtliche Begründung:

Die Empfehlungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) zur Sehschärfebestimmung sehen für den allgemeinen Sehtest eine Darbietungszeit von bis zu zehn Sekunden pro Landolt-Ring vor. Um eine Ungleichbehandlung zu vermeiden, wird der Satz "Bei Nystagmus richtet sich der GdS nach der Sehschärfe, die bei einer Lesezeit von maximal einer Sekunde pro Landolt-Ring festgestellt wird." in Teil B Nummer 4 gestrichen. Damit wird der vorher bestehende Widerspruch zu den Empfehlungen der DOG zum allgemeinen Sehtest ausgeräumt.

bb) Im dritten Absatz werden vor dem Wort "nur" die Wörter "zur Feststellung von Gesichtsfeldausfällen" eingefügt und die Angabe "III/4" durch die Angabe "III/4e" ersetzt.

amtliche Begründung:

Die Ergänzung "zur Feststellung von Gesichtsfeldausfällen" ist notwendig, da zum Ausschluss eines pathologischen Befundes das Ergebnis einer statischen Perimetrie verwendet werden kann. Zur Feststellung von Gesichtsfeldausfällen müssen jedoch weiterhin Ergebnisse der manuell-kinetischen Perimetrie entsprechend der Marke Goldmann III/4e verwertet werden. Der Zusatz "e" präzisiert die Leuchtdichte der anzuwendenden Reizmarke.

cc) Nummer 4.2 wird wie folgt gefasst:

"4.2 Linsenverlust

Linsenverlust korrigiert durch intraokulare Kunstlinse oder Kontaktlinse

Linsenverlust eines Auges

Sehschärfe 0,4 und mehr                       10

Sehschärfe 0,1 bis weniger als 0,4          20

Sehschärfe weniger als 0,1                     25 - 30

Linsenverlust beider Augen

Beträgt der sich aus der Sehschärfe für beide Augen ergebende GdS nicht mehr als 60, ist dieser um 10 zu erhöhen.

Die GdS-Werte setzen die Verträglichkeit der Linsen voraus. Maßgebend ist der objektive Befund.

Bei Versorgung mit Starbrille ist der aus der Sehschärfe für beide Augen sich ergebende GdS um 10 zu erhöhen, bei Blindheit oder Verlust des anderen Auges um 20.

Bei Unkorrigierbarkeit richtet sich der GdS nach der Restsehschärfe."

amtliche Begründung:

Die pauschale Addition eines GdS von 10 zu dem sich aus der Sehschärfe für beide Augen ergebenden GdS bei durch intraokulare Kunstlinse oder durch Kontaktlinse korrigiertem Linsenverlust beider Augen (wie bisher in der VersMedV festgelegt) ist nicht immer gerechtfertigt. Abhängig von der Sehschärfe beider Augen kommt es entweder zu keiner oder zu einer wesentlichen Erhöhung der Teilhabebeeinträchtigung. Die Minderung des Kontrastsehens und die Verstärkung der Blendempfindlichkeit kann die Teilhabebeeinträchtigung wesentlich verstärken. Diesen Umständen wird durch die Neuformulierung Rechnung getragen.

c) In Nummer 18.12 werden die Wörter

durch die Wörter

ersetzt.

amtliche Begründung:

Klinische Studien belegen, dass sich das auf die Teilhabe auswirkende Behandlungsergebnis nach endoprothetischem Ersatz des Hüft- und Kniegelenks im Vergleich zu den Erkenntnissen vor 15 Jahren gebessert hat. Zudem ist der endoprothetische Gelenkersatz des Schulter-, Ellenbogen- und oberen Sprunggelenks mittlerweile kein Einzelfall mehr. Dadurch ist die Bewertung dieser Gelenkendoprothesen notwendig.

Artikel 2

Inkrafttreten

Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft.

Der Bundesrat hat zugestimmt.

Die Bundesministerin für Arbeit und Soziales

Ursula von der Leyen

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Vierte Verordnung zur Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung
vom 28. Oktober 2011 (BGBl. 2153, 2153)

Auf Grund des § 30 Absatz 17 des Bundesversorgungsgesetzes, der durch Artikel 1 Nummer 32 Buchstabe i des Gesetzes vom 13. Dezember 2007 (BGBl. I S. 2904) eingefügt worden ist, verordnet das Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Verteidigung:

Artikel 1

Änderung der Versorgungsmedizin-Verordnung

Teil B der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10. Dezember 2008 (BGBl. I S. 2412), die zuletzt durch Artikel 1 der Verordnung vom 17. Dezember 2010 (BGBl. I S. 2124) geändert worden ist, wird wie folgt geändert:

1.  Nummer 3.5 wird wie folgt geändert:
   
   a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:
   
   "3.5 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend".
   
   b) Vor den Wörtern "Eine Behinderung" werden die Sätze "Die Kriterien der Definitionen der ICD 10-GM Version 2011 müssen erfüllt sein. Komorbide psychische Störungen sind gesondert zu berücksichtigen." eingefügt.
   
   c) Vor den Wörtern "Tief greifende Entwicklungsstörungen" wird die Nummer "3.5.1" eingefügt.
   
   d) Der Satz "Die Kriterien der Definitionen der ICD 10-GM Version 2010 müssen erfüllt sein." vor den Wörtern "Soziale Anpassungsschwierigkeiten" wird gestrichen.
   
   e) Die Wörter
   
   "Andere emotionale und psychosoziale Störungen ("Verhaltensstörungen") mit lang andauernden erheblichen Einordnungsschwierigkeiten (zum Beispiel Integration in der Normalschule nicht möglich) 50 - 80"
   
   werden durch die Sätze
   
   "3.5.2 Hyperkinetische Störungen und Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität
   
   Ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten liegt keine Teilhabebeeinträchtigung vor.
   
   Bei sozialen Anpassungsschwierigkeiten
   - ohne Auswirkung auf die Integrationsfähigkeit beträgt der GdS 10 - 20.
   - mit Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit in mehreren Lebensbereichen (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben, häusliches Leben) oder wenn die Betroffenen einer über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedürfen, beträgt der GdS 30 - 40.
   - mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Unterstützung oder umfassende Beaufsichtigung ermöglichen, beträgt der GdS 50 - 70.
   - mit Auswirkungen, die die Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Unterstützung nicht ermöglichen, beträgt der GdS 80 - 100.
   
   Ab dem Alter von 25 Jahren beträgt der GdS regelhaft nicht mehr als 50.
   
   3.5.3 Störungen des Sozialverhaltens und Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend sind je nach Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung, insbesondere der Einschränkung der sozialen Integrationsfähigkeit und dem Betreuungsaufwand, individuell zu bewerten."
   
   ersetzt.

amtliche Begründung (Bundesrat-Drucksache 509/11 vom 29.08.11):

Der Wortlaut der Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend wird an die derzeitige medizinisch-wissenschaftliche Nomenklatur angepasst, die sich aus der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD 10) in der deutschen Fassung (ICD-10-GM Version 2011) ergibt. Die Kriterien der Definitionen der ICD-10-GM Version 2011 werden zugrunde gelegt. Die Notwendigkeit einer differenzierten Bewertung der hyperkinetischen Störungen und der Aufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität (auch Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) und Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS) genannt) ergibt sich aus der häufigeren Diagnosestellung, den verbesserten Diagnosekriterien und neuen Erkenntnissen zur Variabilität der Ausprägung.
 
Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchtigung vor. Aufgrund der Reifungsprozesse des Gehirns nimmt die Ausprägung in der Regel ab. Sofern die Erkrankung persistiert, ist ab dem Alter von 25 Jahren mit einer Teilhabebeeinträchtigung zu rechnen, die regelhaft nicht mehr als einem GdS von 50 entspricht.
 
Eine wissenschaftlich anerkannte, allgemein verbindliche Übereinkunft über die Definition von Schweregraden besteht derzeit nicht. Das Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung wird bei diesen Störungen insbesondere durch eine mangelnde Integrationsfähigkeit der Betroffenen und den daraus resultierenden sozialen Anpassungsschwierigkeiten sowie durch den Betreuungs- und Therapieaufwand bestimmt. Die GdS-Einstufung erfolgt in Anlehnung an die Beurteilung anderer psychischer und Verhaltenstörungen.
 
Die in der ICD aufgeführten Störungen des Sozialverhaltens und Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend weisen eine hohe Variabilität auf und beeinträchtigen seltener die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Das Vorhandensein und die Höhe einer Teilhabebeeinträchtigung muss bei diesen Störungen im Einzelfall geprüft werden.

2. Nummer 16.5 wird wie folgt gefasst:
   
   "16.5 Myeloproliferative und myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien
   
   Auswirkungen auf andere Organsysteme sind zusätzlich zu bewerten.
   
   16.5.1 Chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-positiv
   
   Im Stadium der kompletten hämatologischen, kompletten zytogenetischen und molekularen Remission beträgt der GdS 10 - 20.
   Im Stadium der kompletten hämatologischen Remission je nach Ausmaß der zytogenetischen Remission beträgt der GdS 30 - 40.
   Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn (im ersten Jahr der Therapie), bei fehlender Remission oder bei Rezidiv je nach Organvergrößerung, Anämie, Thrombozytenzahl und in Abhängigkeit von der Intensität der Therapie beträgt der GdS 50 - 80.
   In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise beträgt der GdS 100.
   
   16.5.2 Atypische chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-negativ; chronische Neutrophilen-Leukämie; chronische myelomonozytäre Leukämie
   
   Im Stadium der kompletten hämatologischen Remission beträgt der GdS 40.
   Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn (im ersten Jahr der Therapie), ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Organvergrößerung und Anämie, der Thrombozytenzahl und der Intensität der Therapie. Der GdS beträgt 50 - 80.
   In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise beträgt der GdS 100.
   
   16.5.3 Primäre Myelofibrose (Chronische idiopathische Myelofibrose)
   
   Bei geringen Auswirkungen (keine Behandlungsbedürftigkeit) beträgt der GdS 10 - 20.
   Bei mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit) beträgt der GdS 30 - 40.
   Bei stärkeren Auswirkungen (insbesondere mäßige Anämie, geringe Thrombozytopenie, ausgeprägte Organomegalie) beträgt der GdS 50 - 70.
   Bei starken Auswirkungen (insbesondere schwere Anämie, ausgeprägte Thrombozytopenie, exzessive Organomegalie) beträgt der GdS 80 - 100.
   
   16.5.4 Chronische Eosinophilen-Leukämie/Hypereosinophilie-Syndrom
   
   Die Teilhabebeeinträchtigung ist insbesondere abhängig vom Ausmaß der Organomegalie, Hautbeteiligung, Blutbildveränderungen und Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt mindestens 50.
   
   16.5.5 Polycythaemia vera
   
   Bei Behandlungsbedürftigkeit
   - mit regelmäßigen Aderlässen. Der GdS beträgt 10.
   - mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt 30 - 40.
   
   Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungen sind analog zu diesen zu bewerten.
   
   16.5.6 Essentielle Thrombozythämie
   
   Bei Behandlungsbedürftigkeit
   - mit Thrombozytenaggregationshemmern. Der GdS beträgt 10.
   - mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt 30 - 40.
   
   Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungen sind analog zu diesen zu bewerten.
   
   16.5.7 Die juvenile myelomonozytäre Leukämie ist analog zur akuten myeloischen Leukämie zu bewerten."

amtliche Begründung (Bundesrat-Drucksache 509/11 vom 29.08.11):

Die Neufassung beruht auf der aktuellen internationalen Klassifikation (WHO Classification of myeloid neoplasms, 2008). Mit der Einführung neuer Medikamente - insbesondere den so genannten Tyrosinkinaseinhibitoren - in die Therapie der myeloproliferativen Neoplasien konnten für einen Großteil der erkrankten Menschen die Krankheitsauswirkungen reduziert werden. Geringere Krankheitsauswirkungen, verminderter Therapieaufwand und Reduktion der Nebenwirkungen der Therapie haben bei dieser Gruppe Betroffener zu einer verbesserten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft geführt. Diesen Umständen wird durch die Neuformulierung Rechnung getragen. Aufgrund der nun vorhandenen unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten bei myeloproliferativen Erkrankungen ist eine differenzierte Bewertung der Teilhabebeeinträchtigung notwendig. Die Teilhabebeeinträchtigung ist abhängig von der Krankheitsausprägung, die die Behandlungsbedürftigkeit hervorruft. Bei Behandlungsbedürftigkeit ist eine entsprechend den Kriterien der evidenzbasierten Medizin notwendige Therapie erforderlich.

Artikel 2

Inkrafttreten

Diese Verordnung tritt am Tag nach der Verkündung in Kraft.

Der Bundesrat hat zugestimmt.

Die Bundesministerin für Arbeit und Soziales

Ursula von der Leyen