 Ein GdB von 50 für einen Diabetes mellitus setzt mindestens
vier Insulininjektionen pro Tag, ein selbständiges Variieren der Insulindosis
und gravierende und erhebliche Einschnitte in der Lebensführung voraus. Die
letzte Voraussetzung ist bei einer guten, allenfalls mäßig schwankenden
Einstellung des Diabetes mellitus nicht erfüllt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Grades der Behinderung (GdB)
nach dem Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB
IX) sowohl im Zugunstenverfahren als auch im Neufeststellungsverfahren.
Der im Jahre 1964 geborene Kläger leidet seit seinem dreizehnten Lebensjahr
an Diabetes mellitus Typ I.
Erstmals im Juli 2003 beantragte er die Feststellung seiner Behinderung und
des GdB.
Der Beklagte zog daraufhin zahlreiche ärztliche Unterlagen bei.
Nach versorgungsärztlicher Beteiligung stellte der Beklagte mit Bescheid vom
13.10.2003 als Behinderung mit einem GdB von 40 ab dem 01.01.1999 fest:
Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (Einzel-GdB 40);
Bluthochdruck (Einzel-GdB 10).
Widerspruch, Klage, Berufung, Nichtzulassungsbeschwerde und
Verfassungsbeschwerde des Klägers gegen diese Entscheidung hatten keinen Erfolg
(Urteil des Sozialgerichts - SG - Trier vom 26.08.2004 - S 6 SB 3/04; Urteil des
Landessozialgerichts - LSG - vom 29.03.2006 - L 4 SB 195/04 -; Beschluss des
Bundessozialgerichts - BSG - vom 21.11.2007 - B 9/9a 34/06 B -; Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts - BVerfG - vom 17.04.2008 - 1 BvR 410/08).
Im Januar 2009 beantragte der Kläger gemäß § 44 Sozialgesetzbuch -
Verwaltungsverfahren - (SGB X) die Rücknahme der früheren Entscheidungen sowie
die Feststellung eines höheren GdB im Zugunstenverfahren. Nach der Entscheidung
des BSG vom 24.04.2008 habe sich die Rechtslage entscheidend geändert. Nunmehr
sei auch der Therapieaufwand zu berücksichtigen. Sein Therapieaufwand sei sehr
hoch. Er benötige bis zu zehn Spritzen pro Tag nach entsprechenden
Blutzuckermessungen.
Der Beklagte holte Befundberichte des Internisten und Diabetologen Dr. B aus T
(M d B ) vom 12.06.2009 ein und nahm ein Attest der Fachärzte für
Allgemeinmedizin Dr. W S und Frau Dr. S T vom 25.06.2009 zu den Akten.
Nach versorgungsärztlicher Beteiligung lehnte das Amt für soziale
Angelegenheiten Trier mit Bescheid vom 22.07.2009 die Erteilung eines
Zugunstenbescheides und die Feststellung eines höheren GdB ab. Das BSG-Urteil
habe seinen Niederschlag in der Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom
10.12.2008 (Versorgungsmedizinische Grundsätze - VmG -) gefunden. Danach sei
der GdB unter Insulintherapie, auch in Kombination mit anderen
blutzuckersenkenden Medikamenten, je nach Stabilität oder Stoffwechsellage
(stabil oder mäßig schwankend) mit 30 bis 40 zu bewerten. Ein GdB von 50 komme
erst bei dem gelegentlichen Auftreten schwerer Hypoglykämien in Betracht. Diese
seien bei dem Kläger nicht nachgewiesen.
Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, es bestehe eine
Stoffwechselinstabilität. Außerdem sei es zu einer Verschlimmerung
gekommen.
Neu aufgetreten sei in den letzten beiden Quartalsuntersuchungen eine
Mikroalbuminurie. Die augenärztliche Untersuchung habe keine diabetische
Retinopathie ergeben. Die vergleichsweise guten Zuckerhämoglobinwert
(HbA1c-Werte) (6,2 % bis 6,8 %) könnten nur dadurch erreicht werden,
dass die
hohen Blutzuckerwerte durch eine entsprechend große Zahl tief normaler
bzw. hypoglykämischer Blutzuckerwerte kompensiert würden. Dies ergebe
sich auch aus
der ärztlichen Bescheinigung von Dr. B vom 12.06.2009.
Der Beklagte holte eine Auskunft bei Dr. B vom 31.08.2009 ein.
Nach versorgungsärztlicher Beteiligung wies das Landesamt für Soziales,
Jugend und Versorgung den Widerspruch mit Bescheid vom 19.10.2009 zurück. Für
den Diabetes mellitus sei ein GdB von 40 ausreichend. Ein erhöhter
Therapieaufwand, der zu einem höheren GdB führen würde, liege nicht vor. Nach
den Ausführungen des Diabetologen Dr. B führe der Kläger eine typische
intensivierte Insulintherapie mit den typischen Dosierungen durch. Schwere
Hypoglykämien seien nicht aufgetreten. Es liege ein vergleichsweise guter
HbA1c-Wert vor. Ein außergewöhnlicher Therapieaufwand bestehe nicht. Eine
instabile Stoffwechsellage liege nicht vor. Zu Schäden an Nieren, Herz und den
Gefäßen sei es nicht gekommen.
Im hiergegen durchgeführten Klageverfahren hat das SG Trier ein Gutachten
des Facharztes für Innere Medizin, Diabetologie und Kardiologie Dr. S vom
22.12.2009 eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, bei dem Kläger
bestehe ein Typ I-Diabetes mellitus seit 1977. Aus diesem Diabetes-Typ ergebe
sich zwangsläufig die Notwendigkeit einer Insulintherapie. Diese praktiziere
der Kläger in Form eines Insulinregimes bestehend aus dreimal täglich
Basalinsulin und vier- bis siebenmal täglich kurzwirksames Insulin. Die
Stoffwechseleinstellung sei hierunter bei einem HbA1c-Wert von 6,8 % und
fehlenden schweren Hypoglykämien (keine ärztliche oder sonstige Fremdhilfe)
zufriedenstellend. Es bestehe eine krankheitstypische Stoffwechselinstabilität.
Der Therapieaufwand sei als durchschnittlich anzusehen. Folgeschäden, welche
eine Teilhabe des Klägers am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigten, seien
nicht zu objektivieren. Der Therapieaufwand nehme zweifelsfrei täglich eine
gewisse Zeit für das Messen des Blutzuckers und die Injektionen in Anspruch,
jedoch nur in für die Erkrankung typischem Umfang. Der Kläger gehe einer
regelmäßigen beruflichen Tätigkeit nach und praktiziere auch
Freizeitaktivitäten (Volleyball, Badminton). Unter Berücksichtigung aller
Facetten der Grunderkrankung, der Folgeschäden und des Therapieaufwandes sei
ein GdB von 40 ausreichend. Des Weiteren leide der Kläger an einer Hypertonie,
die mit einem GdB von 10 zu bewerten sei. Der Gesamt-GdB betrage 40.
Der Kläger hat Einwände gegen dieses Gutachten erhoben. Es könne nicht zu
seinem Nachteil ausgelegt werden, dass die Eigentherapie weitgehend gelungen
sei. Bewerte man den Diabetes mellitus Typ I nur mit einem GdB von 40, so stelle
dies einen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz (Art 3 Grundgesetz - GG -)
dar. Auch Art 1 GG (Menschenwürde) und Art 2 Abs. 2 (Freiheitsrechte) seien
verletzt. Die Lebenszeit sei durch seine chronische Krankheit erheblich
verkürzt. Hieraus resultiere bereits eine Minderung der Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben. Dr. S lasse in seinem Gutachten wesentliche Faktoren
unberücksichtigt.
Die Beklagte hat versorgungsärztliche Stellungnahmen von Dr. B vom 28.01.2010
und 14.04.2010 vorgelegt.
Mit Gerichtsbescheid vom 23.07.2010 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur
Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch
auf Feststellung eines höheren GdB nach dem SGB IX. Dies habe auch der
Sachverständige Dr. S zutreffend dargelegt. Betrachte man die Therapie des
Klägers konkret, so bestehe sie in der Regel in der Gabe von dreimal täglich
Basalinsulin und vier- bis siebenmal täglich kurzwirksamem Insulin. Darunter
werde eine zumindest zufriedenstellende Stoffwechseleinstellung erreicht. Auch
der behandelnde Diabetologe Dr. B habe insoweit eine
"krankheitstypische" Stoffwechselinstabilität beschrieben.
Folgeschäden, durch die eine Teilhabe des Klägers am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt würde, seien nicht feststellbar. Der Therapieaufwand sei nicht
so hoch, dass hieraus ein GdB von 50 resultiere. Dies zeige auch ein Vergleich
mit sonstigen Behinderungen, die einen GdB von 50 rechtfertigten.
Am 19.08.2010 hat der Kläger gegen den am 30.07.2010 zugestellten
Gerichtsbescheid Berufung eingelegt.
Der Kläger trägt vor, er leide seit dreiunddreißig Jahren an Diabetes
mellitus Typ I. Hierfür sei ein GdB von 40 viel zu niedrig. Mittlerweile gebe
es neue Erkenntnisse. Der Gesetzgeber habe mit der "Zweiten Verordnung zur
Veränderung der VersMedV vom 14.07.2010" die Bewertung des Diabetes
mellitus geändert. Diese neuen Erkenntnisse habe auch der Sachverständige Dr. S
unberücksichtigt gelassen. Schwere Hypoglykämien seien nunmehr für die
Feststellung eines GdB von 50 nicht mehr notwendig. Gleichwohl bleibe die neue
Verordnung in seiner Ausgestaltung hinter den Forderungen des Therapie-Urteils
des BSG zurück. Das BSG fordere ausdrücklich einen Vergleich mit anderen
Behinderungen. Gerechtfertigt sei ein Vergleich von Diabetes-Typ I-Patienten mit
Dialyse-Patienten. Die neue Verordnung erlaube einen höheren GdB bei einer
"außergewöhnlich schwer regulierbaren Stoffwechsellage". Der
Rechtsstreit sei an das SG zurückzuverweisen. Durch die Entscheidung durch
Gerichtsbescheid sei das Recht auf Gehör (Art 103 GG) verletzt. Durch die
Rechtsschutzverkürzung habe das Gericht auch gegen die Art 1 bis 3 GG
verstoßen. Sein Anliegen sei seit dem Jahre 2003 verschleppt worden. Der
durchschnittliche Verlust von 15 bis 20 Lebensjahren durch die Krankheit
Diabetes mellitus Typ I erspare dem deutschen Staat für die Rente dieser
Menschen aufkommen zu müssen. Die Steuergerechtigkeit werde erheblich verletzt.
Die Blutzuckermessungen seien in seinen fünf verschiedenen Messgeräten
gespeichert. Dies werde durch die Messtabellen bewiesen. Vor jeder Mahlzeit und
vor jeder Insulininjektion bestimme er die Menge des zu gebenden Insulins. Er
benötige zwei verschiedene Sorten Insulin. Beim Vertauschen könne es zu
erheblichen gesundheitlichen Problemen kommen. Er sei nicht verpflichtet, ein
manuelles Tagebuch zu führen. Dies habe das BSG im Urteil vom 02.12.2010
entschieden. Es gebe keine Entbindung von der Amtsermittlungspflicht. Dieses
Urteil sei im Übrigen auf seinen Fall nicht übertragbar. Es handele sich
offensichtlich um eine Klägerin mit Diabetes Typ II. Diese sei mit dem viel
schlimmeren Diabetes Typ I nicht vergleichbar. Im Übrigen überzeuge das Urteil
des BSG nicht. Sein Leben sei jeden Tag bedroht. Überzuckerung bedeute, dass
sobald der Normbereich verlassen werde, eine Notlage bestehe. Dies sei 1 Stunde
und 46 Minuten pro Tag der Fall. Bei 10 Spritzen pro Tag bedeute dies einen
Zeitverlust von 20 Minuten (10 x 2 Minuten). Der Zeitverlust bei
Dialyse-Patienten sei viel geringer.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Trier vom 23.07.2010 sowie den
Bescheid des Beklagten vom 22.07.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 19.10.2009 aufzuheben und den Beklagten unter Rücknahme früherer
Bescheide zu verurteilen, seinen Behinderungszustand mit einem höheren GdB
festzustellen,
hilfsweise,
den Rechtsstreit an das Sozialgericht zurückzuverweisen,
weiter hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Er trägt - unter Bezugnahme auf eine versorgungsärztliche Stellungnahmen
von Dr. B vom 08.10.2010 und 09.05.2011 - vor, der angefochtene Gerichtsbescheid
sei zutreffend. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der neuen Fassung der
VmG. Dabei gehe es nicht allein um die Anzahl der täglichen Blutzuckermessungen
und Insulininjektionen. Hierauf habe das BSG bereits im April 2008 ausdrücklich
hingewiesen. Um einen GdB von 50 zu erhalten, seien täglich nicht nur
mindestens vier Insulininjektionen erforderlich. Verlangt würden zusätzlich
erhebliche Einschnitte in der Lebensführung. Der Kläger führe seit Jahren
erfolgreich eine Insulintherapie durch. Dies habe auch sein Diabetologe Dr. B
bestätigt. Der Kläger sei mittlerweile bei der Umsetzung seiner Therapie so
erfahren geworden, dass er schon im Jahre 2006 die täglich gemessenen
Blutzuckerwerte und die angepassten Insulindosen nicht mehr dokumentiert habe.
Er führe kein Diabetes-Tagebuch mehr. Diesbezüglich habe ihm bisher sein
individuelles Therapiekonzept auch Recht gegeben. Der Kläger sei in der Lage,
alles aus dem "Stehgreif" zu regeln. Dies nehme sicherlich eine
gewisse Zeit in Anspruch, zu Unterzuckerungen, die eine Fremdhilfe im Sinne
eines Notarzteinsatzes erforderlich gemacht hätten, sei es seit Jahren nicht
mehr gekommen. Aus sozialmedizinischer Sicht habe der Sachverständige Dr. S
zutreffend darauf hingewiesen, dass bei dem Kläger keine derart ausgeprägte
Teilhabebeeinträchtigung vorliege, die einen GdB von 50 begründen könnte. Der
Behinderungszustand des Klägers sei nicht so schwer, wie etwa bei einem
Herzkranken, der bereits bei alltäglicher leichter Belastung (Treppensteigen
bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit) Beschwerden habe und bei
dem es bereits bei einer Ergometerbelastung mit 50 Watt zu pathologischen
Messdaten komme. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung des
BSG vom 02.12.2010. Der Therapieaufwand des Klägers sei nicht derart hoch, dass
hierdurch die Schwerbehinderteneigenschaft gerechtfertigt werde. Auch das BSG
habe darauf hingewiesen, dass sportliche Betätigungen nicht als Teil des
Therapieaufwandes gerechnet werden könnten. Auch alle anderen Maßnahmen, die
die medikamentöse Therapie des Klägers unterstützten, gehörten zur gesunden
Lebensführung eines jeden Menschen. Wenn der Kläger mehrere Glukosemessgeräte
habe und diese auch benutze, so seien die jeweiligen Blutzuckerwerte
registriert, nicht aber die tatsächliche Therapie.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der Prozessakte und den
Inhalt der den Kläger betreffenden Schwerbehindertenakte des Amtes für soziale
Angelegenheiten Trier verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg. Der Kläger hat
keinen Anspruch auf Feststellung eines höheren GdB, weder im Zugunsten-, noch
im Neufeststellungsverfahren.
Gemäß § 44 Abs. 2 S 1 SGB X ist ein rechtswidriger nicht begünstigender
Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise
mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Nach S 2 dieser Vorschrift kann
der Verwaltungsakt auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Auf
Feststellungsbescheiden nach dem Schwerbehindertenrecht findet § 44 Abs. 2 SGB X
Anwendung.
Der Senat hat bereits mit Urteil vom 29.03.2006 (Az.: L 4 SB 195/04)
festgestellt, dass die früheren Feststellungen über die Höhe des GdB des
Klägers (Erstfeststellung mit Bescheid vom 13.10.2003) der damals geltenden
Sach- und Rechtslage entsprochen haben. Auf diese Ausführungen wird - um
Wiederholungen zu vermeiden - Bezug genommen.
Hieran hat sich auch durch die Rechtsprechung des BSG nichts geändert. Nach
dem Urteil des BSG vom 24.04.2008 (Az.: B 9/9a SB 10/06 R) bedurften die
Ausführungen der Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im
sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) 2008,
soweit sie die Bewertung des mit Insulin behandelten Diabetes mellitus
betreffen, eine Modifikation: Die (im Gegensatz zu den AHP 1996 und 2004
getroffene) Unterscheidung zwischen den Typen I und II des Diabetes mellitus ist
für die GdB-Bewertung nicht ausreichend, da sie klinischer Natur ist und -
unter Berücksichtigung der Entstehung der Stoffwechselstörung - in erster
Linie der Bestimmung der Behandlungsmethode dient. Bei dem Vorliegen einer
Insulinbehandlung erlaubt sie jedoch keine trennscharfe Differenzierung nach den
jeweils bestehenden Teilhabebeeinträchtigungen. Dementsprechend sind für die
GdB-Bewertung andere Kriterien maßgebend. Der Begriff "einstellbar"
in Nr. 26.15 der AHP 2008 ist deshalb dahingehend auszulegen, dass er darauf
abstellt, ob bei dem behinderten Menschen (nicht nur vorübergehend)
tatsächlich eine stabile oder instabile Stoffwechsellage besteht und welcher
Therapieaufwand dabei erfolgt. Maßgebend ist, wie leicht oder wie schwer die
allgemeinen Therapieziele beim Diabetes mellitus, nämlich das Vermeiden und
Hyperglykämien (erhöhten Blutzuckerwerten) und Hypoglykämien
(Unterzuckerung), erreicht werden können.
Angesichts dieser Entscheidung des BSG hat der Verordnungsgeber unter Aufgabe
der Differenzierung nach dem Typ I und dem Typ II des Diabetes mellitus - der
Empfehlung des ärztlichen Sachverständigenbeirates
"Versorgungsmedizin" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales
(Rundschreiben vom 22.09.2008, IV C 3-48046-3) folgend - in Nr. 15.1 Teil B VmG
folgende Bewertung vorgesehen:
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus mit Diät allein ohne
blutzuckerregulierende Medikation) (GdB 0);
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung nicht erhöhen (GdB
10);
mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämieneigung erhöhen (GdB
20);
unter Insulintherapie, auch in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden
Medikamenten, je nach Stabilität der Stoffwechsellage (GdB 30 bis 40);
unter Insulintherapie instabile Stoffwechsellage einschließlich
gelegentlich schwerer Hypoglykämien (GdB 50);
Diese Bestimmungen sollten grundsätzlich auch für noch nicht
bestandskräftig beschiedene Zeiträume vor Inkrafttreten der VersMedV am
01.01.2009 heranzuziehen sein (vgl. BSG, Urteil vom 11.12.2008 - B 9/9a SGB 4/07
R).
Auf der Grundlage dieser Vorgaben stand dem Kläger kein höherer GdB als 40
zu. Eine instabile Stoffwechsellage ist nicht nachgewiesen und zu schweren
Hypoglykämien ist es nicht gekommen. Dies hat das SG im angefochtenen
Gerichtsbescheid ausführlich und zutreffend dargelegt. Hierauf wird - um
Wiederholungen zu vermeiden - gemäß § 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
Bezug genommen. Auch der Sachverständige Dr. S hat in seinem Gutachten vom
22.12.2009 unter Berücksichtigung der Vorgaben des BSG sowie der zum Zeitpunkt
seiner Begutachtung geltenden VmG ausführlich und zutreffend dargelegt, dass
der Diabetes mellitus des Klägers mit einem GdB von 40 zu bewerten ist. Der
Senat hat keine Veranlassung hieran zu zweifeln.
Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Neufeststellung seines GdB wegen der
Änderung der VersMedV vom 14.07.2010 (BGBl I S 928).
Rechtsgrundlage für die Feststellung von Behinderungen und des GdB ist § 69
SGB IX. Hiernach ist auf einen entsprechenden Antrag des Behinderten das
Vorliegen einer Behinderung gemäß § 2 Abs. 1 S 1 SGB IX und der GdB - nach
Zehnergraden abgestuft - in einem Bescheid festzustellen. Gemäß § 2 Abs. 1 S 1
SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige
Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als
sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher
ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.
Im Interesse einer einheitlichen und gleichmäßigen Behandlung hat der
Gesetzgeber die VersMedV (BGBl I S 2412) mit der Anlage zu § 2 VmG (Anlageband
zum BGBl I Nr. 57 vom 15.12.2008), geändert durch die Erste Verordnung zur
Änderung der VersMedV vom 01.03.2010 (BGBl I S 249) sowie Zweite Verordnung zur
Änderung der VersMedV vom 14.07.2010 (BGBl I S 928) erlassen. Die darin
aufgeführten GdB-Werte beruhen grundsätzlich auf neuesten medizinischen
Erkenntnissen; sie sollen einen Anhalt zur Ermittlung des GdB und zur Auslegung
des § 2 SGB IX bilden. Die VmG dienen somit der gleichmäßigen Auslegung der
unbestimmten Rechtsbegriffe des Schwerbehindertenrechts wie dies zuvor die AHP
getan haben.
Bei dem Kläger sind zwei Teil-Behinderungen nachgewiesen:
Diabetes mellitus Typ I;
Hypertonie.
Der Diabetes mellitus (Teil-Behinderung Nr. 1) ist mit einem GdB von 40
weiterhin zutreffend bewertet.
Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie
auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung
des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der
Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des
Therapieaufwandes und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere
Teilhabebeeinträchtigung. Der GdB beträgt 30 bis 40.
Ein GdB von 50 ist nach der VmG (Teil B Ziffer 15.1) erst für an Diabetes
erkrankte Menschen gerechtfertigt, die eine Insulintherapie mit täglich
mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in
Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der
körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und durch erhebliche
Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden auf
Grund dieses Therapieaufwandes eine ausgeprägte Teilhabebeeinträchtigung. Die
Blutzuckerselbstmessung und die Insulindosen (bzw. Insulingaben und die
Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. In diesem Falle ist ein GdB von 50
gerechtfertigt.
Bei systematischer Betrachtungsweise der Neufassung der VmG sind bei einem
GdB von 50 folgende Kriterien zu berücksichtigen:
Mindestens vier Insulininjektionen pro Tag;
selbständiges Variieren der Insulindosis;
gravierende und erhebliche Einschnitte in der Lebensführung;
Die Dokumentation der Blutzuckerselbstmessungen stellt keine
Anspruchsvoraussetzung dar, sondern ein Beweismittel (vgl. BSG Urteil vom
02.12.2010 - B 9 SB 3/09 R).
Die Voraussetzungen für die Feststellung eines GdB von 50 sind im
vorliegenden Fall nicht erfüllt.
Der Kläger führt zwar eine Insulintherapie mit täglich mindestens vier
Insulininjektionen durch. Wie sich aus den ärztlichen Unterlagen und dem
Gutachten des Sachverständigen Dr. S ergibt, benötigt der Kläger dreimal
täglich Basalinsulin. Hinzu kommt vier- bis siebenmal täglich die Gabe eines
kurzwirksamen Insulins. Die Insulindosis ist auch abhängig vom aktuellen
Blutzucker, der folgenden Mahlzeit sowie der körperlichen Belastung.
Anlässlich der Begutachtung durch Dr. S hat der Kläger vorgetragen, er passe
die gespritzte Insulindosis an die Essensart und -menge an.
Erhebliche Einschnitte, die sich so gravierend in der Lebensführung des
Klägers auswirken, diese beeinträchtigen und die Schwerbehinderteneigenschaft
rechtfertigen, bestehen indessen nicht. Der Kläger wird insbesondere nicht
durch eine schlechte Einstellungsqualität beeinträchtigt. Bei der Beurteilung
der Einstellungsqualität (Stoffwechsellage) des Diabetes ist der HbA1c-Wert
entscheidend. Bei einem Wert unter 6 % ist davon auszugehen, dass kein Diabetes
vorliegt oder dass der Patient "hervorragend" eingestellt ist. Bei
einer Einstellung von 6 % bis 7 % ist von einer "guten bis
ausreichenden", bei Werten zwischen 7 % und 8 % ist von einer "eher
mäßigen", bei 8 % bis 10 % ist von einer "schlechten" und bei
über 10 % von einer "sehr schlechten" Einstellung des Diabetes
auszugehen. Aus den ärztlichen Unterlagen ergeben sich bei dem Kläger
HbA1c-Werte von 6,2 % bis 6,8 %. Dies bedeutet einen gut allenfalls mäßig
schwankenden bzw. zufrieden eingestellten Diabetes mellitus.
Zu schweren hyperglykämischen Entgleisungen (ärztliche Fremdhilfe) ist es
seit Jahren nicht gekommen. Schwere Unterzuckerungen, welche eine Fremdhilfe
bedurften, sind in den letzten zehn Jahren nicht aufgetreten. In der
Entscheidung vom 02.12.2010 hat das BSG (a.a.O.) ausgeführt, dass ein Einzel-GdB
von 50 - wie das Landessozialgericht zutreffend ausgeführt habe - schon deshalb
ausscheide, weil bindend festgestellt sei, dass "ausgeprägte und schwere
Hypoglykämien vermieden" würden. So verhält es sich auch im vorliegenden
Fall. Streitig war zudem in der Entscheidung vom 02.12.2010, ob ein GdB von 30
oder 40 gerechtfertigt wäre. Ein GdB von 50 - alleine wegen des Diabetes - war
nicht Gegenstand der Entscheidung. Da bei dem Kläger - wie dargelegt -
ausgeprägte und schwere Hypoglykämien nicht nachgewiesen sind - scheidet ein
GdB von 50 aus. Der Kläger hat anlässlich der Begutachtung durch Dr. S
angegeben, bei Hypoglykämiesymptomen messe er nicht seinen Blutzucker, sondern
nehme unmittelbar Kost zum Ausgleich zu sich. Zu wesentlichen Folgeschäden
durch den Diabetes mellitus ist es nicht gekommen. Bei dem Kläger besteht kein
diabetisches Fußsyndrom. Zwar wurde mittlerweile eine beginnende
Mikroalbuminurie festgestellt. Diese bestätigte sich in einem Wert von 2,35
mg/dl (normal bis 2,0 mg/dl). Es handelt sich hierbei jedoch noch nicht um einen
diabetischen Nierenschaden, sondern lediglich um das Frühzeichen einer
derartigen Schädigung. Die Ausscheidungsfunktion der Niere ist bei dem Kläger
- worauf der Sachverständige Dr. S hinweist - völlig normal. Anhaltspunkte für
eine Makroangiopathie im Sinne einer peripheren allgemeinen Verschlusskrankheit
oder Hinweise für eine koronare Herzkrankheit bzw. für eine Augenschädigung
oder Stenosierungen an den zerebralen Gefäßen haben sich bislang nicht
gezeigt.
Auch darüber hinaus sind keine derart erheblichen Einschränkungen in der
Lebensführung durch den Therapieaufwand erkennbar, die eine gravierende
Einschränkung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erkennen lassen. Der
Kläger betreibt nach eigenen Angaben mehrmals wöchentlich ein leichtes
Ausdauertraining. Er geht einer regelmäßigen beruflichen Tätigkeit nach und
praktiziert auch sonstige Freizeitaktivitäten. Beim Vergleich mit anderen
Krankheitsbildern ist in Übereinstimmung mit den Ausführungen des
Sachverständigen Dr. S und des Versorgungsarztes Dr. B keine
Schwerbehinderteneigenschaft anzunehmen. Nach den VmG (Teil B Ziffer 9.1) ist
ein GdB von 50 etwa gerechtfertigt, bei Erkrankungen des Herzens mit
Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung (z.B.
Spazierengehen 3 km/h bis 4 km/h, Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte
körperliche Arbeit). Der Kläger ist trotz seines Diabetes wesentlich
leistungsfähiger.
Wenn sich der medizinisch notwendige Therapieaufwand seiner Art und Weise
nach nicht als krankheitsspezifisch darstellt (z.B. Blutzuckermessungen,
Insulininjektionen), sondern allgemein einer gesunden Lebensweise entspricht (z.B.
Ernährungsverhalten, körperliche Aktivität) ist grundsätzlich davon
auszugehen, dass eine solche Lebensführung zumutbar in den Tagesablauf
einbezogen und unter wertender Betrachtung nicht als nachteilige Auswirkung auf
die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft i.S. des § 69 Abs. 1 S 4 SGB IX
angesehen werden kann. Insoweit sind Menschen mit und ohne Behinderung in
gleicher Weise dafür verantwortlich, durch eine gesunde Lebensweise den
Eintritt von Krankheiten und Behinderung zu vermeiden bzw. ihre Folgen zu
überwinden oder zu verringern. Hält sich der medizinisch notwendige
Therapieaufwand in dem Rahmen dessen, was auch Menschen ohne Behinderung
allgemein als gesunde Lebensweise empfohlen wird, kann er mithin im Allgemeinen
nicht bei der Bemessung des GdB (hier von Diabetes mellitus) berücksichtigt
werden.
Unter Berücksichtigung diese Gegebenheiten ist davon auszugehen, dass
sportliche Betätigung, soweit sie zur Behandlung einer Krankheit medizinisch
notwendig ist, in der Regel keine nachteiligen Auswirkungen auf die Teilhabe am
Leben in der Gesellschaft i.S. des § 69 Abs. 1 S 4 SGB IX hat. Nur bei Hinzutreten
besonders einschränkender Umstände kann im Einzelfall eine bei der Bemessung
des GdB zu berücksichtigende Teilhabebeeinträchtigung angenommen werden, wenn
die medizinisch notwendige sportliche Betätigung als Einschnitt in die
Lebensführung die Gestaltung des Tagesablaufes in besonderem Maße prägt, weil
sie z.B. aus medizinischen Gründen nach Ort, Zeit oder Art und Weise festgelegt
ist oder ihrem Umfang nach erheblich über das Maß einer auch Menschen ohne
Behinderung empfohlenen gesunden Lebensweise hinausgeht.
Dies ist bei dem Kläger nicht der Fall. Insoweit wäre unter alleiniger
Berücksichtigung des Therapieaufwandes (Blutzuckermessung, Insulingabe) selbst
ein GdB von 30 - keinesfalls aber ein GdB von 50 - vertretbar.
Der Senat schließt sich insoweit der Bewertung durch den Sachverständigen Dr.
S und den Ausführungen des Versorgungsarztes Dr. B an.
Als weitere Teil-Behinderung besteht bei dem Kläger eine Hypertonie (Nr. 2).
Hierfür ist ein GdB von 10 ausreichend. Der Kläger berichtet über zumeist
gemessene Werte zwischen 130 mm/Hg bis 135 mm/Hg (systolisch) und 80 mm/Hg bis
85 mm/Hg (diastolisch). Die Notwendigkeit für eine blutdrucksenkende Medikation
besteht - worauf der Sachverständige Dr. S hinweist - bislang noch nicht. Zu
einer Organbeteiligung ist es nicht gekommen. Insgesamt handelt es sich um einen
geringen Bluthochdruck, der nach den VmG (Teil B, Ziffer 9.3) mit einem GdB von
10 zu bewerten ist.
Sonstige Gesundheitsstörungen mit Behinderungswert liegen bei dem Kläger
nicht vor. Für die Bildung des Gesamt-GdB ist somit von Einzel-GdB-Werten von
40, und 10 auszugehen.
Liegen mehrere Funktionseinschränkungen der Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft vor, so ist der GdB nach den Auswirkungen der
Funktionseinschränkungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer
wechselseitigen Beziehungen festzustellen (§ 69 Abs. 3 SGB IX). Eine Addition
der einzelnen Werte findet nicht statt. Auch andere Rechenmethoden sind
unzulässig. Vielmehr sind im Rahmen einer natürlichen,
wirklichkeitsorientierten und funktionellen Gesamtschau alle Auswirkungen in
freier richterlicher Überzeugung zu werten (§ 287 Zivilprozessordnung - ZPO
-). Von Ausnahmefällen abgesehen, führen zusätzliche leichte
Gesundheitsstörungen mit einem GdB von 10 und vielfach auch mit einem GdB von
20 nicht zu einer wesentlichen Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung
(VmG, a.a.O., Teil A Ziffer 3).
Der höchste Einzel-GdB von 40 ist im vorliegenden Fall auf Grund des
leichten Bluthochdrucks (Einzel-GdB 10) nicht zu erhöhen. Ein in den VmG
vorgesehener Ausnahmefall, in denen Einzel-GdB-Werte von 10 addiert werden
können, liegt nicht vor.
Der Senat hat auch keine Veranlassung den Rechtsstreit an das SG
zurückzuverweisen. Selbst wenn die Voraussetzungen des § 159 Abs. 1 SGG für
eine Zurückverweisung an das SG vorliegen, steht es im Ermessen des Senats, ob
es in der Sache selbst entscheidet oder zurückverweisen will (vgl.
Meyer-Ladewig, SGG, 9. Aufl. § 159 Rn 5). Das LSG ist in keinem Fall zur
Zurückverweisung verpflichtet.
Nach alledem ist die Berufung zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision wird nicht zugelassen, da Revisionszulassungsgründe (§ 160 Abs.
2 Nrn. 1 und 2 SGG) nicht vorliegen.
|
